根据《国家卫生健康委办公厅关于印发危重孕产妇救治体系技术评估方案的通知》（国卫办妇幼函〔2023〕481号）要求，为进一步完善全区危重孕产妇救治体系，强化孕产妇危急重症救治能力，持续提升体系运行效能，更好地保障母婴安全，我委组织制定了《自治区危重孕产妇救治体系技术评估方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

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  2024年4月23日   

（信息公开形式：主动公开）

            自治区危重孕产妇救治体系技术评估方案

 为深入贯彻落实母婴安全保障制度，完善危重孕产妇救治体系，强化各级危重孕产妇救治中心多学科联合救治能力，提高孕产妇危急重症救治能力和质量，进一步降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，特制定本方案。

 一、工作目标

全面落实《自治区母婴安全行动提升计划实施方案（2022—2025年）》中的各项重点任务，建立完善分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的危重孕产妇救治体系。按照属地化管理原则，分级开展危重孕产妇救治体系技术评估。到2027年，建立较为完善的危重孕产妇救治体系技术评估机制。以体系评估为抓手，进一步完善自治区、地（州、市）、县（市、区）三级危重孕产妇救治体系，强化孕产妇急危重症救治能力，提升危重孕产妇救治体系运行效能，持续提高母婴安全保障水平。

二、评估内容

重点评估母婴安全保障工作成效，危重孕产妇救治体系构建运行情况，各级危重孕产妇救治中心建设管理情况，全面推进母婴安全五项制度落实落细落地。

三、评估方式

（一）评估组织。县级卫生健康委按照《危重孕产妇救治体系技术评估指标》对县级危重孕产妇救治中心进行现场评估，地（州、市）级卫生健康委对地县两级危重孕产妇救治中心进行评估；自治区卫生健康委组织对自治区级和地（州、市）级危重孕产妇救治中心开展评估，对县级危重孕产妇救治中心进行抽查。

（二）评估指标。危重孕产妇救治体系技术评估指标由工作成效、危重孕产妇救治体系构建运行、危重孕产妇救治中心建设管理等3个方面28项指标构成，相关评估指标根据工作推进情况适时动态调整。

（三）评估实施。危重孕产妇救治体系技术评估工作以数据信息评估为主，结合必要的现场评估。数据信息评估通过现有信息系统直接提取数据并分析生成的方式实施，不得要求医疗机构重复填表报数。现场评估以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式实施，避免给基层和医疗机构增加额外负担，现场评估工作以本级卫生健康委实施为主，上级卫生健康委抽查复核。

四、评估程序

危重孕产妇救治体系技术评估工作按照年度实施，评估数据时间节点为上一年度1月1日至12月31日。2024年8月底前，全面完成第一次危重孕产妇救治体系技术评估工作。2025年起，每年5月底前，完成上一年度辖区内危重孕产妇救治体系技术评估工作。

（一）机构自查自评。各级危重孕产妇救治中心按照国家卫生健康统计调查制度要求和规定时限，将上一年度病案首页信息、出生医学信息报告卡等数据上传至卫生健康统计网络直报系统。各级危重孕产妇救治中心对照评估指标开展自查自评，系统检视自身存在的问题，提升孕产妇急危重症救治能力，完善院内管理制度和流程。2025年起，每年1月底前完成上述工作，并向同级卫生健康委报送自评结果。

（二）地州市级评估。地（州、市）级卫生健康委需在2024年8月底前完成地县两级危重孕产妇救治体系技术评估工作，评估结果反馈县级卫生健康委和相关医疗机构，并将危重孕产妇救治体系评估结果报送自治区卫生健康委。2025年起，每年5月底前完成上述工作。

（三）自治区年度评估。自治区卫生健康委于2024年9月底前完成自治区级和地（州、市）级危重孕产妇救治中心评估，对县级危重孕产妇救治中心进行抽查，将评估结果通报全区，并报送国家卫生健康委。2025年起，每年6月底前完成上述工作。

五、组织实施

（一）加强组织领导。自治区卫生健康委加强对各级危重孕产妇救治体系技术评估工作的监督和指导，并对关键评估指标进行监测分析。地（州、市）级卫生健康委要积极协调相关部门，确保评估工作落到实处。

（二）完善支撑体系。自治区卫生健康委依托自治区妇幼健康云平台，推进各级“云上妇幼”远程医疗平台建设和应用，引导各级危重孕产妇救治中心依托平台广泛开展远程培训、远程指导、远程会诊和线上转诊。

（三）规范数据采集。评估所需数据直接通过卫生健康统计网络直报系统获取，综合分析住院病案首页、孕产妇保健和健康情况年报、母婴保健技术服务执业机构、出生医学信息报告卡等数据生成，保证数据信息自动生成、不可更改，并在“危重孕产妇救治体系技术评估子系统”进行共享。各地（州、市）卫生健康委要指导辖区内的各级危重孕产妇救治中心全面落实病案首页、疾病分类编码、手术操作代码、医学名词术语等统一要求，加强数据标准化、规范化管理和质控工作，保证评估数据客观真实。

（四）强化结果应用。各级卫生健康委要落实《危重孕产妇救治中心建设与管理指南》要求，根据评估情况对危重孕产妇救治中心进行动态管理。要积极协调和配合有关部门，探索建立评估信息和结果共享机制，强化拓展对评估结果的应用。同时，将评估情况与危重孕产妇救治中心政策支持等工作相结合。

（五）做好总结宣传。自治区卫健委将加强对各地（州、市）评估工作的指导，及时总结经验、挖掘典型，结合各地实际不断完善危重孕产妇救治体系技术评估指标。各地（州、市）卫生健康委要加强危重孕产妇救治体系技术评估相关政策培训，指导辖区内各级危重孕产妇救治中心持续提升服务能力和运行效能，坚持科学评估，注意方式方法，避免增加基层负担。要做好政策解读和典型宣传，大力宣传各地好的经验和做法，营造良好的社会舆论氛围。

附件：自治区危重孕产妇救治体系技术评估指标（2024年版）

新卫妇幼函〔2024〕25号　　附件