各地、州、市卫生健康委，委直属直管各医疗机构，自治区医管中心：

为全面贯彻落实党的二十大精神，深入推进健康中国建设，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）精神，结合我区实际，我委制定了《自治区全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年），现印发你们，请认真组织实施，确保取得实效。

自治区卫生健康委联系人：姜娜

联系电话：0991-8550975

自治区医管中心联系人：刘艳丽

联系电话：0991-3651098（传真）

自治区卫生健康委

2023年7月24日

自治区全面提升医疗质量行动计划

实施方案（2023-2025年）

为深入推进健康新疆建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，根据国家卫生健康委《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。利用3年时间，树牢质量安全意识和完善管理体系，筑牢基础医疗质量和提升管理水平，抓牢医疗资源配置和实现服务均衡性，逐步构建符合区情的政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

全区二级以上医疗机构。

三、组织管理

自治区卫生健康委负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。

自治区级各专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本实施方案和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构要进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。各级质量管理组织要明确并严格落实工作职责。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构要严格按照《医疗质量管理办法》等法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度，执行感染预防和控制制度，细化操作规程。开展针对医疗质量安全核心制度为重点的全员培训工作。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月要召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月要召开专门会议，研究制定本部门、本科室医疗质量安全工作细则。医疗质量安全管理委员会要定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控管理。

4.加强医务人员管理。医疗机构要国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，按要求完成医师、护士电子化注册，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，有计划、有步骤地组织医务人员外出培训和进修，不断提升医务人员的医疗服务水平。

5.强化药品器械管理。医疗机构要依法依规确定本机构药品器械供应目录并及时完善更新，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，建立相应管理制度及流程，做好药品、器械不良反应的监测报告及上报工作，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。定期开展放射影像设备的巡检、保养等日常性维护工作，并做好巡检记录。至少每年1次完成放射影像设备计量检定及安装场所和设备性能检测，要求放射影像设备合格率100%。

6.规范医疗技术管理。医疗机构要全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广，严禁临床使用禁止类医疗技术。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。提升院前医疗急救能力水平，强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，加强急诊分级分区救治，畅通急诊绿色通道，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。对急诊工作人员定期开展急救专业培训及演练，提升工作人员对急诊患者的识别及处置能力。

8.改善门诊医疗质量。落实《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，医疗机构要严格执行首诊负责制，合理安排配备门诊医务人员，优化门诊诊疗工作流程，做好号源匹配和投放工作，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.提高日间医疗质量。落实《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，医疗机构要进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升。

10.保障手术质量安全。医疗机构要严格落实《医疗机构手术分级管理办法》，根据医疗机构的功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定分级管理目录，对手术医生授权实施动态管理。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，三级医院手术患者住院死亡率明显下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，全面落实四级手术前多学科讨论制度。

11.提高患者随访质量。各医疗机构要积极开展患者随访工作，使患者的继续治疗、康复等得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。医疗机构要根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，包括主动预约就诊、预约住院服务等。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构要进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，以多学科协作（MDT）为基础，建立疑难病和专病多学科MDT门诊团队，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。落实“破壁”行动，聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，开展专病诊疗模式。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式上有创新性突破。全区急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全区急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。应用临床路径和单病种质量管理与控制工具，规范诊疗行为、控制医疗成本。定期开展培训，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

14.全面加强患者评估。医疗机构要在住院当日、围手术（治疗）期、特殊检查治疗前（后）、出院前等关键时间节点强化患者评估，重点加强VTE、心理、营养等评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事、中医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

17.提高检查检验质量。落实《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和病案首页数据填写质量为核心任务，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗和思维过程。加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。加强电子病历系统应用水平，三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。落实病历内涵质量提升行动，到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高，

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，根据患者病情轻重缓急确定不同类型会诊到达时限。加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。落实《医师外出会诊管理暂行规定》，明确院际会诊的人员资质、会诊流程等要求，保证院际会诊质量，流程符合规范。

20.提高急难危重救治效果。医疗机构要进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品完好率达100%，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

21.强化患者安全管理。医疗机构要进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。落实患者安全专项行动，医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

22.提供优质护理。医疗机构要持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。扎实做好住院患者的基础护理及健康教育，根据患者的护理级别、病情和生活自理能力情况等提供及时必要的医学照顾，基础护理落实率达100%，健康教育覆盖率100%。充分发挥护理质控中心作用，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

23.健全质控体系和工作机制。卫生健康行政部门要规范本级质控中心的建设和管理，落实“织网”行动各项工作要求，积极对照国家级质控中心设置情况，到2025年末，自治区级质量控制中心要达到60个，中医专业国家级质控中心不少于10个，每个地州根据需要至少成立30个地州级质量控制中心，原则上应覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业质控中心实现地州全覆盖。各级卫生健康主管部门要强化对本级质控中心指导考核，上级质控中心要强化对下级质量控制中心的指导，根据需要逐步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控中心延伸至县区。各级质控中心应当每季度召开至少1次本中心专家委员会（组）、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

各级质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，按要求及时向本级卫生健康行政部门和上级本专业质控中心上报年度工作计划和工作总结。

24.加强质量安全信息公开。自治区卫生健康委建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，自治区医管中心负责做好相关数据的统一收集、汇总、分析和评价工作。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

25.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构要将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。引导临床科室不断提升医疗质量与安全，增强服务意识和责任意识，促进医院综合品质的有效提升。

26.强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门要指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

27.充分发挥考核评估指挥棒作用。卫生健康行政部门要充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容督促指导医疗机构落实相关政策要求。

自治区卫生健康委对自治区级质控中心建立年度考核制度，地（州、市）级及以下质控中心的考核工作由本级卫生健康行政部门统筹管理。

28.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年6月30日至7月15日）

自治区卫生健康委制定《自治区落实全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）工作方案》，报国家卫生健康委和国家中医药局备案，并立即安排部署本辖区实施方案相关工作。各地（州、市）卫生健康行政部门和自治区级直属直管医疗机构制定实施方案，明确重点工作任务和指标，报自治区卫生健康委。

（二）实施阶段（2023年7月—2025年9月）

各级卫生健康行政部门按年度开展行动工作部署和工作总结。各地按照本计划分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。各地（州、市）卫生健康行政部门和自治区级直属直管医疗机构及时发掘先进做法和典型经验，将具体举措和取得成效形成文字材料，篇幅不宜过长，每月25日前将材料报送自治区医管中心，自治区卫生健康委遴选典型案例并进行宣传推广。各地（州、市）卫生健康行政部门每季度对照实施方案逐条梳理工作推进情况，形成书面材料报送自治区卫生健康委。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

自治区卫生健康委对全区质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各地、各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）做好政策协同。各级卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。各级卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导。各级卫生健康行政部门、委直属直管医疗机构要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。自治区卫生健康委要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。

（五）建立长效机制。自治区卫生健康委要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

附件：全区行动效果监测指标体系

附件

全区行动效果监测指标体系