建设项目用地预审与选址意见书申请表

建设项目用地预审与选址意见书申请表

申请单位

名称

地址

联系人

联系电话

建设项目概况

项目名称

项目统一代码

（涉密项目不需要)

项目批准

机关

项目批准类型（审批、核准、备案）

项目批准文号

项目拟投资

规模（亿元）

建设规模

项目建设依据（国家、行业、区域、省级规划）

选址论证

□有□无(选其一)

用地类型

□划拨□出让(选其一)

项目类型

□公共服务类 □交通类 □能源类 □市政公用类 □水利类 □农业类 □其它_XXX类_(选其一)

申请事项

□规划选址           □用地预审(涉及哪项选哪项，涉及两个事项需全选)

选

址和用地意向

项目拟建地址

项目拟用地

总规模（公顷）

总用地面积

农用地

建设用地

未利用地

农用地总面积

其中耕地

（永久基本农田）

查询生态保护红线、永久基本农田、自然保护区情况

是否涉及国家安全设施及军事敏感区

□是 □否

(选其一)

是否涉及公路、铁路、输电线路、输油输气、管道

□是 □否

(选其一)

备注

承诺：

本申请表及报送材料的内容均真实、有效。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位承担相应的法律责任。

申请单位（章）：